SpoedgevallenInschrijvenHerhaalreceptenOpeningstijden

Inschrijven voor nieuwe patiënten

Wij schrijven u graag in als patiënt(e) , als u woonachtig bent in ons verzorgingsgebied. Uw huisarts moet uw woonadres namelijk binnen 15 minuten kunnen bereiken bij spoedgevallen.
Onze praktijk staat open voor nieuwe inschrijvingen.
Ons verzorgingsgebied beslaat postcode 1011, en 1012

Let op!

Ons postcode gebied is 1011 en 1012

Persoonsgegevens

Adres- en contactgegevens

Uw woonsituatie

Heeft u kinderen?

Uw werk/studie situatie

Eerder ingeschreven

Welke apotheek

Elektronisch uitwisselen persoonsgegevens

Meer informatie over het electronisch uitwisselen van uw persoonsgegevens vind u op de website onder Privacy en Persoonsgegevens.
Download hier het LSP formulier, neem het ingevulde formulier mee op uw eerstvolgende afspraak.
Ik ga akkoord met inschrijving bij deze praktijk en geef tevens toestemming om mijn dossier op te vragen bij mijn vorige huisartsenpraktijk
Ik geef toestemming voor het versturen van mijn dossier, bij verhuizing naar een andere huisartsenpraktijk

Uw gezondheid en ziekten

Ziekten bij familieleden

Vragen speciaal voor vrouwen

Aanvullende informatie

Hartelijk dank voor uw inschrijving. Wij nemen spoedig contact met u op.
Oops! Something went wrong while submitting the form.