Inschrijven voor nieuwe patiënten

Heeft u interesse om zich in te schrijven als een nieuwe patiënt bij onze praktijk, vul dan onderstaand contactformulier in en wij nemen zo spoedig mogelijk contact met u om met u de inschrijving te voltooien. We zien uw inschrijving graag tegemoet.

Let op!

Ons postcode gebied is 1011 en 1012

Persoonsgegevens

Naam

Achternaam

Geslacht

Vrouw

Man

Geboortedatum

BSN

Adres- en contactgegevens

Straatnaam

Huisnummer

Toevoeging

Postcode

Plaatsnaam

Telefoonnummer

Email-adres

Uw woonsituatie

Heeft u kinderen?

Nee

Ja

Zo ja, hoeveel kinderen thuiswonend heeft u? Zo ja, hoeveel kinderen uitwonend heeft u?

Uw werk/studie situatie

Graag uw toelichting: Uw beroep, werkeloos/arbeidsongeschikt/gepensioneerd sinds en/of uw studierichting.

Eerder ingeschreven

Ben u eerder al eens ingeschreven geweest bij ons?

Nee

Ja

Welke apotheek

Uw gezondheid en ziekten

Heeft u één of meer van de volgende ziekten?

Suikerziekte

Longziekten (astma, chronische bronchitis, COPD, TBC)

Hoge Bloeddruk

Hart- of vaatziekten

Psychische klachten

Eetstoornis

Lever / darmziekten

Operatie

Anders, namelijk:

Bent u in behandeling van een specialist?

Nee

Ja

Zo ja, welk specialisme?

Gebruikt u geneesmiddelen?

Nee

Ja

Zo ja, welke?

Bent u ergens overgevoelig (allergisch) voor?

Geneesmiddelen

Bepaalde voeding

Bepaalde stoffen

Graag nader specificeren

Rookt u?

Nee

Ja

Zo ja, hoeveel per dag?

Gebruikt u alcohol?

Nee

Ja

Zo ja, hoeveel glazen gemiddeld per dag?

Gebruikt u drugs?

Nee

Ja

Zo ja, welke?

Ziekten bij familieleden

Welke ziekten komen in de familie voor?

Nee

Ja

Zo ja, in welk jaar en wat was de uitslag?

Aanvullende informatie

Vul hieronder eventueel uw aanvullende informatie

Hartelijk dank voor uw inschrijving. Wij nemen spoedig contact met u op.

Oops! Something went wrong while submitting the form.